Διατήρηση γονιμότητας σε ασθενείς με καρκίνο

Αντικείμενο του τομέα αυτού είναι η διατήρηση της γονιμότητας σε ασθενείς με καρκίνο

10 εκατομμύρια νέοι ασθενείς με καρκίνο διαγνώσκονται παγκοσμίως κάθε χρόνο.
Πάνω από 1,4 εκ. άνθρωποι διαγνωσκονται με καρκίνο κάθε χρόνο στις ΗΠΑ.
10% των ασθενών με καρκίνο είναι στην αναπαραγωγική ηλικία.
Ο καρκίνος του μαστού είναι η πιο συχνή κακοήθεια
11% του καρκίνου του μαστού διαγνώσκεται σε γυναίκες < 40 ετών. (Donnez 2013)

Η βελτίωση των ποσοστών επιβίωσης των καρκινοπαθών έχει φέρει στην επιφάνεια το θέμα της διατήρησης γονιμότητας όπως σε γυναίκες κάτω των 45 ετών με Ca μαστού όπου η 5ετής επιβίωσης φτάνει το 88-98%.

(5-year survival rate breast cancer: 88-98% in women less than 45 years of age) National Cancer Institute
Therefore an increasing proportion of women diagnosed with cancer may desire future fertility.

Βάσει των μελετών οι γυναίκες που επιβιώνουν από τον καρκίνο στην πλειοψηφία τους μετά το πέρας της θεραπείας σκέφτονται την πιθανότητα τεκνοποίησης

Ερωτήματα που γεννιούνται αφορούν

Τι έπρεπε να κάνω;
Τι έπρεπε ο γιατρός να με συμβουλεύσει;
Τι πρέπει να κάνω τώρα ;

Έτσι η ανάγκη της επιλογής της διατήρησης της γονιμότητας είναι επιτακτική

ASCO

American society of clinical oncology and American society of reproductive medicine ASRM guidelines strongly recommend that oncologist should inform their patients about the potential negative effects of chemotherapy on fertility before the initiation of the planned treatment and refer patients to reproductive specialist.
Αλλά……
However only half of the oncologists refer their cancer patients to fertility specialist.

Ο κίνδυνος της θεραπείας του καρκίνου στην γονιμοποιητική ικανότητα εξαρτάται από:

Ηλικία
Αναπαραγωγική δυναμική της γυναίκας
Τύπος της θεραπείας
Δοσολογία για χημειο/ακτινο
(Nopman et al 2010, Fleischer et al 2011)

Μηχανισμός βλάβης από ΧΜΘ

Bλάβη του DNA και ανεπάρκεια των επιδιορθωτικών μηχανισμών
Απόπτωση
Μείωση της αιμάτωσηςΗ κυκλοφωσφαμίδη που περιέχεται στα πρωτόκολλα μπορεί να προκαλέσει ωοθηκική ανεπάρκεια στο 80% των ασθενών μέσα σε 1 χρόνο από την χορήγησή της (Taylan 2017)

Σχέση ηλικίας και δοσολογίας:

Μέση δόση της κυκλοφωσφαμίδης που μπορεί να προκαλέσει ωοθηκική ανεπάρκεια
5,2g for women >40 9,2g for women 30-39 20,4g for women 20-29

Πυελική – κοιλιακή

2Gy απώλεια >50% των αρχέγονων ωοθυλακίων (50Gy γυναικολογικές κακοήθειες).
Επίσης μπορεί να επηρεάσει την αιμάτωση του μυομητρίου και του ενδομητρίου.

Εγκεφάλου
Κεντρικός υπογοναδισμός >30-40 Gy (gray)

Η διατήρηση της γονιμότητας σε καρκινοπαθείς μπορεί να γίνει με την διαδικασία της εξωσωματικής γονιμοποίησης και την κατάψυξη:

Ωαρίων
Εμβρύων
Ωοθηκικού ιστού

Options for fertility preservation in cancer patients

Embryo cryopreservation
Oocyte cryopreservation
Ovarian tissue cryopreservation
GnRH analog co-treatment ( not effective )

Κατάψυξη ωαρίων

Μη ανάγκη χρησιμοποίησης σπέρματος No sperm needed
Κατάψυξη με τη χρησιμοποίηση του vitrification με ποσοστά κυήσεων μετά την απόψυξη και γονιμοποίηση που πλησιάζουν τα ποσοστά επιτυχίας με κατεψυγμένα έμβρυα Goldman et al 2017
ASRM 2013,Vitrified and fresh oocytes: same fertilization and clinical pregnancy rates
Δεν αυξάνονται οι πιθανότητες ανωμαλιών στα παιδιά που γεννήθηκαν από την τεχνική αυτή. (Noyes et al 2009, Cobo et al 2014)

Σημαντικοί παράγοντες που επηρεάζουν την πιθανότητα της κύησης είναι:

Η ηλικία της γυναίκας την περίοδο που έγινε η κατάψυξη ωαρίων
Ο αριθμός των ωαρίων που έχουν καταψυχθεί
Η κατάσταση της μήτρας – ενδομητρίου

Πιθανή ανησυχία από την ωοθηκική διέγερση

Η καθυστέρηση στην έναρξη της αντικαρκινικής θεραπείας
Στοιχεία από το California Cancer Registry δεν δείχνουν μείωση της 5ετούς επιβίωσης στους ασθενείς που αρχίζουν neoadjuvant χημειοθεραπεία μέχρι και 6 εβδομάδες από την διάγνωση Smith et al ,2013Ενώ στοιχεία από την ASCO δείχνουν μείωση της 5ετούς επιβίωσης 86% Vs 81%
αν η ΧΜΘ καθυστερήσει πάνω από 9 εβδομάδες.Sanford et al, 2016

The safety and efficacy of controlled ovarian hyperstimulation for fertility preservation in women with early breast cancer – review Rodgers et al Human Reproduction ,2017

Στην μελέτη αυτή τα δεδομένα δεν έδειξαν αύξηση των ποσοστών υποτροπής (5,5% και 5,0%) σε γυναίκες με καρκίνο μαστού που υποβλήθηκαν σε IVF θεραπεία σε σχέση με τις ασθενείς που δεν έκαναν θεραπεία για συλλογή ωαρίων.

Παράγοντες που καθορίζουν την επιτυχία του προγράμματος:

Γρήγορη τεκμηριωμένη ενημέρωση και συμβουλευτική

Ποια είναι τα δεδομένα που θα πρέπει να γνωρίζει ο ασθενής:

Κίνδυνοι από θεραπεία στην μελλοντική πιθανότητα τεκνοποίησης
Ενημέρωση για την ύπαρξη θεραπειών για την διατήρηση γονιμότητας
Πιθανότητες επιτυχίας των τεχνικών αυτών.

Κατάψυξη ωοθηκικού ιστού

Στις ΗΠΑ θεωρείται ακόμα πειραματική τεχνική
Αφορά της αφαίρεση τουλάχιστον της μισής ωοθήκης πριν την έναρξη θεραπείας για τον καρκίνοΟ κατεψυγμένος ωοθηκικός ιστός αποθηκεύεται είτε για μελλοντική αυτόλογη μεταμόσχευση ή Ιn vitro maturation των ωαρίων
Η πιθανότητα γέννησης παιδιού με τη τεχνική της μεταμόσχευσης κυμαίνεται στο 30% και
δεν φαίνεται να αυξάνονται οι πιθανότητες ανωμαλιών στα παιδιά
Αποτελεί πιθανά τεχνική επιλογής για
Kορίτσια στη προεφηβική ηλικία | Περιορισμένος χρόνος | Ορμονικά ευαίσθητοι καρκίνοι

Συμπερασματικά θα πρέπει να τονιστεί ότι η διατήρηση της γονιμότητας αποτελεί δικαίωμα της γυναίκας η οποία θα πρέπει να έχει σωστή ενημέρωση από τους θεράποντες ιατρούς. Βάση των σημερινών ιατρικών δεδομένων η κατάψυξη ωαρίων αποτελεί ένα παράθυρο αισιοδοξίας για όλες τις γυναίκες

Παπανικόπουλος Χριστόδουλος
Μαιευτήρας Χειρουργός Γυναικολόγος
Ειδικευμένος σε θέματα υπογονιμότητος