Κατάψυξη εμβρύων

Πρώτη εγκυμοσύνη με κατεψυγμένα έμβρυα το 1983 από τον Τrounson.

Για πολλά όμως χρόνια η πρώτη επιλογή ήταν η μεταφορά φρέσκων εμβρύων λόγω καλύτερων ποσοστών επιτυχίας. Η κατάψυξη περιοριζόταν στην φύλαξη των επιπλέον καλών εμβρύων. (Kolibianakis, Zikopoulos, Devroe, Placenta 2003).

Τα τελευταία χρόνια ο αριθμός των κύκλων με κατεψυγμένα έμβρυα έχει αυξηθεί σημαντικά λόγω της τάσης:

Να μεταφέρονται λιγότερα έμβρυα (Peeraer et al)
Της βελτίωσης των κλινικών και εργαστηριακών τεχνικών (Fineshi et al 2005, LeLannou et al 2006 Min et al 2001, Belva et al 2016 and Wonq et al 2017 Cochrane Rev).

Στον τομέα της εξωσωματικής γονιμοποίησης δυο σημαντικά γεγονότα άλλαξαν τα δεδομένα:

Το triggering με GnRha που επέτρεψε την λήψη αρκετών ωαρίων με μειωμένο κίνδυνο υπερδιέγερσης (Devroey et al 2011) και κατάψυξη όλων των εμβρύων.
Ίσως η πιο σημαντική εξέλιξη στον τομέα της εξωσωματικής γονιμοποίησης τα τελευταία χρόνια, η τεχνική του vitrification. Η μέθοδος αυτή έβγαλε στην επιφάνεια τα κατεψυγμένα έμβρυα αφού επέτρεψε την μεταφορά τους με εξαιρετικά ποσοστά επιτυχίας. (Blockeel et al 2016, Belra et al ,2016).

Για την επιτυχή μεταφορά των κατεψυγμένων εμβρύων χρειαζόμαστε το καλύτερο δυνατό περιβάλλον.

Τα FET πρωτόκολλα έχουν ως κύριο στόχο την προετοιμασία του ενδομητρίου να δεχτεί τα έμβρυα τη σωστή χρονική περίοδο.

Παρά την σπουδαιότητα όμως της προετοιμασίας του ενδομητρίου δεν υπάρχει ομοφωνία για το ποια θεραπεία είναι η καλύτερη σε γυναίκες με ωορρηκτικούς κύκλους (Chobara et al 2017, Weissman et al 2009).

Πολλά διαφορετικά πρωτόκολλα για την μεταφορά των κατεψυγμένων εμβρύων έχουν προταθεί.

Για την επιτυχή μεταφορά των κατεψυγμένων εμβρύων (FET) θα πρέπει να συγχρονιστεί η ανάπτυξη του εμβρύου και του ενδομητρίου.(WOI – Bergh & Navot 1992).

Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με:

Φυσικό κύκλο
Τροποποιημένο Φυσικό κύκλο
Τεχνητό κύκλο AC-FET
AC-FET + GnRHa
Διέγερση ωοθηκών

Ο πιο απλός τρόπος προετοιμασίας του ενδομητρίου είναι ο φυσικός κύκλος NC FET, όπου η ορμονολογική προετοιμασία του ενδομητρίου επιτυγχάνεται από τα ενδογενή στεροειδή που παράγονται από το ανεπτυγμένο ωοθυλάκιο.

Η χρονική στιγμή της εμβρυομεταφοράς καθορίζεται από:
α) Την ανίχνευση της αιχμής της LH: trueNC
Ή, εναλλακτικά:
β) Την χορήγηση HCG : τροποποιημένος φυσικός κύκλος mNC – FET

m NC – FET

Για να ξεπεραστούν τα μειονεκτήματα της παρακολούθησης της LH προτάθηκε η πρόκληση της ωορρηξίας με χορήγηση HCG και το πρωτόκολλο αυτό ονομάστηκε:
τροποποιημένος φυσικός κύκλος για την μεταφορά κατεψυγμένων εμβρύων. “modified NC-FET”

m NC – FET
Κυρίαρχο ωοθυλάκιο > 17mm, ενδομ.>7mm
Χορήγηση HCG
Ωρίμανση ωαρίου ωορρηξία 36 – 38h (Andersen et al, 1995)
Και στα δυο πρωτόκολλα ΕΤ 3-5 ημέρες μετά την ωορρηξία ανάλογα με το στάδιο των εμβρύων (Nawroth 2005, Paulson 2011)
Κίνδυνος στο φυσικό κύκλο: απρόσμενη ωορρηξία Cancel

Τεχνητός κύκλος – Artificial cycle FET (AC – FET)

Χορήγηση οιστρογόνων προγεστερόνης για να μιμηθούμε την ορμονική έκθεση του ενδομητρίου στο φυσικό κύκλο.
Στην πρώτη φάση χορήγηση οιστρογόνων (παραγωγική φάση) (Younis et al, 1996).
Πάχος ενδομητρίου 7-9 mm (El – Toukhy 2008).
Χορήγηση και προγεστερόνης (εκκριτική φάση) (Dor et al 1991, Jaroudi et al 1991).

Τρόπος χορήγησης των οιστρογόνων και της προγεστερόνης δεν επηρεάζει PR’ s (Glujovsky et al 2010).

H χρονική στιγμή της εμβρυομεταφοράς θα εξαρτηθεί από την έναρξη της προγεστερόνης.

Η χορήγηση των οιστρογόνων και της προγεστερόνης δεν εξασφαλίζει απόλυτα τη μη εμφάνιση ωορρηξίας. Κίνδυνος μη συγχρονισμού του ενδομήτριου.

Για τον λόγο αυτό προτάθηκε η παράλληλη χρήση του GnRHa
“GnRHa–AC-FET” (Keltz et al 1995).

AC-FET Μειονεκτήματα:

Λήψη φαρμάκων-κόστος
Δεν εξασφαλίζεται καταστολή της υπόφυσης ( χωρίς GnRHa)
Συνήθως η προγεστερόνη δίνεται κολπικά (Βοurgain et al 1990) με καλύτερη ανοχή από τους ασθενείς (Levine 2000)
Σε σχέση με την ενδομυϊκή χορήγηση δεν εμφανίζουν διαφορές ως προς τα ποσοστά επιτυχίας
Σε μερικές εργασίες αναφέρεται : αν προγεστερόνη την ημέρα της ΕΤ>20ng/ml (kofinas et al) ή <9ng/ml μειωμένα ποσοστά επιτυχίας (Labarta et al)

Cancellation rates:

Φυσικός κύκλος FET 7-12% (Fatemi et al, Hill et al)
AC – FET 5% (el Toukhy et al)

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

H συγκριτική μελέτη AC Versus NC έδειξε σε πολλές εργασίες διαφορετικά αποτελέσματα. Σε δυο μεγάλες έρευνες τα στοιχεία δεν έδειξαν στατιστικά σημαντική διαφορά. (Groenewoud et al 2013, Chobara et al 2017).
Κάποιες έρευνες δείχνουν αυξημένο ποσοστό αποβολών στην ομάδα του AC (Tomas et al 2012).

Πότε θα γίνει εμβρυομεταφορά σε σχέση με την διάρκεια προγεστερόνης σε ΑC–FET;

Χορήγηση προγεστερόνης 3 ημέρες πριν την ΕΤ εμβρύων 3ης ημέρας εξαιρετικά ποσοστά επιτυχίας (Givens et al).
Χορήγηση προγεστερόνης για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα αυξημένο ποσοστό βιοχημικών κυήσεων (escriba et al 2006).
Αν η έναρξη προγεστερόνης είναι την ημέρα ή την επόμενη της υποτιθέμενης ωοληψίας αυξημένα ποσοστά επιτυχίας σε σχέση με προγεστερόνη μια ημέρα νωρίτερα.(Mackens,2017).
Σε έμβρυο 5ης ημέρας ΕΤ την 6η ημέρα της χορήγησης προγεστερόνης (P+5).

Σε ορισμένες περιπτώσεις repeated implantation failure έχει βρεθεί ότι το παράθυρο εμφύτευσης είναι μικρό ή παρεκτοπισμένο (μέχρι και 20%) (R.Alonso et al 2013, Murray et al 2004).

Και ο προγραμματισμός της Ε.Τ. βάση ιστολογικής βιοψίας αυξάνει τα ποσοστά κυήσεων.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Ο φυσικός κύκλος είναι το λιγότερο επιθετικό πρωτόκολλο για την προετοιμασία του ενδομητρίου και πιθανά με τις καλύτερες προοπτικές για την εμφύτευση του εμβρύου.

Ο τεχνητός κύκλος χρειάζεται λιγότερη παρακολούθηση, έχει μικρότερα ποσοστά ακύρωσης και μπορεί να γίνει καλύτερος προγραμματισμός.

Ποιο είναι το καλύτερο πρωτόκολλο;

Δεν υπάρχουν ακόμα αρκετά ιατρικά δεδομένα.
Αναμονή για μεγαλύτερες προοπτικές μελέτες.

Παπανικόπουλος Χριστόδουλος
Μαιευτήρας Χειρουργός Γυναικολόγος
Ειδικευμένος σε θέματα υπογονιμότητος