Επαναλαμβανόμενες αποβολές

Επαναλαμβανόμενες αποβολές

Η αποβολή σε οποιοδήποτε στάδιο της κύησης αποτελεί μια συχνή ιατρική κατάσταση που συνοδεύεται από ιδιαίτερα έντονα και δυσάρεστα συναισθήματα για το ζευγάρι και πρέπει να αντιμετωπίζεται με ιδιαίτερη κατανόηση και στοργή.
H ανθρώπινη και ιατρική μας υποχρέωση είναι η σωστή συμβουλευτική διερεύνηση και ενημέρωση.

Επαναλαμβανόμενες αποβολές

• 3 ή περισσότερες αποβολές πριν τις 20 εβδομάδες κύησης
• Βιοχημικές, μύλη και εξωμήτριες κυήσεις δεν περιλαμβάνονται
• Σε ορισμένες οδηγίες προτείνεται η διερεύνηση μετά από δύο αποβολές (ΑSRM,2008)
• Επίσης προτείνεται να γίνεται νωρίτερα σε γυναίκες άνω των 35 ετών
• Σε ζευγάρια με υπογονιμότητα
• Ανίχνευση καρδιακής λειτουργίας πριν την αποβολή

Πρωτοπαθείς επαναλαμβανόμενες αποβολές
Αναφέρονται σε ζευγάρια που δεν έχουν αποκτήσει παιδί

Δευτεροπαθείς
Αναφέρονται σε περιπτώσεις με επαναλαμβανόμενες αποβολές μετά από μια επιτυχή εγκυμοσύνη

Παράγοντες κινδύνου

• Αυξημένη ηλικία :συνδυάζεται με μειωμένη ποιότητα ωαρίων
• Παχυσαρκία
• Κάπνισμα, αλκοόλ και καφεΐνη
• Τοξικά, χημικά
• Προηγούμενες αποβολές (40% μετά από 3 αποβολές)
• 50%των κυήσεων δεν εξελίσσονται (οι περισσότερες πριν διαγνωσθούν)
• 15% των επιβεβαιωμένων κυήσεων δεν εξελίσσονται
• 15-20% των ζευγαριών έχουν βιώσει μια αποβολή
• 2% Δυο συνεχόμενες αποβολές
• 1% Τρεις συνεχόμενες αποβολές

Αίτια

• Ανατομικά 15-20%
• Γενετικά 2-5%
• Ενδοκρινολογικά 15-20%
• Φλεγμονές 5%
• Ανοσολογικά – Θρομβοφιλία 20%
• 50% άγνωστης αιτιολογίας
• Αυτό που επαναλαμβάνεται δεν είναι κατά πάσα πιθανότητα τυχαίο
• Οι μισές περιπτώσεις παραμένουν αδιάγνωστες

Ανατομικές ανωμαλίες

• Επίκτητες ή συγγενείς ανωμαλίες παρατηρούνται σε 10-15% των γυναικών με επαναλαμβανόμενες αποβολές
  (ενώ στο 2-5% γυναικών του γενικού πληθυσμού)

Συγγενείς (Ανωμαλίες που υπάρχουν από τη γέννηση):

• Διάφραγμα (60% πιθανότητα αποβολής)
• Μονόκερως μήτρα 50%
• Διδελφύς 40%
• Δικερως 30%
• DES (σχήματος Τ) 25%

Επίκτητες (Ανωμαλίες που εμφανίζονται αργότερα στη ζωή του ασθενούς)

• Συμφύσεις
• Ινομυώματα
• Ανεπάρκεια τραχήλου

Μονόκερως μήτρα

• Όχι χειρουργική παρέμβαση
• Έλεγχος για περίδεση τραχήλου

Διάφραγμα μήτρας

• Κακή πρόγνωση χωρίς αντιμετώπιση
• Ποσοστό αποβολής >60%
• Κακή αιμάτωση στο σημείο εμφύτευσης του εμβρύου
• Υστεροσκοπική αφαίρεση του διαφράγματος

Δίδελφυς μήτρα
Η μόνη επέμβαση που προτείνεται είναι η αφαίρεση κολπικού διαφράγματος.

Δίκερως μήτρα
Η επέμβαση δεν θεωρείται αναγκαία

Η παλαιότερα συχνά προτεινόμενη επέμβαση ενοποίησης των κοιλοτήτων έχει σχεδόν εγκαταλειφθεί.

Ινομυώματα

• Η κύηση επηρεάζεται αρνητικά από τα υποβλεννογόνια ινομυώματα και όχι από τα ενδοτοιχωματικά ή υποορογόνια κάτω των 5-6 εκ.

1. Μείωση του μεγέθους της κοιλότητας
2. Μειωμένη ικανότητα εμφύτευσης του εμβρύου
3. Εκφύλιση με αυξημένη παραγωγή κυτοκινών
4. Αντιμετώπιση: Υστεροσκοπική ή χειρουργική αφαίρεση

Ενδομήτριες συμφύσεις

• Οφείλονται σε τραυματισμό της βασικής στιβάδας του ενδομητρίου μετά από απόξεση
• Αποτέλεσμα μειωμένη ικανότητα του ενδομητρίου να συντηρήσει την κύηση
  Συμπτώματα:μειωμένη ροή περιόδου, απουσία περιόδου, πυελικό άλγος
• Αντιμετώπιση

1. Υστεροσκοπική λύση συμφύσεων
2. Αντιβιοτική αγωγή
3. Αγωγή με οιστρογόνα για 4 εβδομάδες για επαναεπιθηλιοποίηση του ενδομητρίου και την τελευταία εβδομάδα προγεστερόνη

Ανεπάρκεια τραχήλου μήτρας

• Συγγενείς παθήσεις
  Μονόκερως, Δίκερως ,Διάφραγμα.
  Νόσοι του κολλαγόνου (Ehlers Danlos, Marfan syndroms)
• Επίκτητες

1. Τραυματισμοί του τραχήλου της μήτρας
2. Επεμβάσεις (κωνοειδείς εκτομή ή Loop)
   Επαναλαμβανόμενες αποβολές 2ου τριμήνου
   Ανώδυνη διαστολή τραχήλου
   Διάγνωση υπερηχογραφική
   Μήκος τραχήλου <2,5εκ. Εύρος εσω στομίου τραχήλου Στο 1ο τρίμηνο >1,5 εκ.
   Στο 2ο τρίμηνο>2 εκ.
   Προβολή των υμένων στο εσωτερικό στόμιο
   Αντιμετώπιση :περίδεση τραχήλου

Διάγνωση ανατομικών ανωμαλιών της μήτρας

• Υστεροσαλπιγγογραφία
• Υστεροσκόπηση
• Μαγνητική τομογραφία

Ενδοκρινολογικοί παράγοντες

• Νοσήματα του θυρεοειδούς αδένα
• O υποθυρεοειδισμός ακόμα και σε υποκλινική μορφή μπορεί να σχετίζεται.
• Η ύπαρξη αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων δεν έχει διευκρινισθεί
• Σακχαρώδης Διαβήτης
• Ο αρρύθμιστος διαβήτης (αυξημένη γλυκόζη και γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη) αυξάνει τον κίνδυνο αποβολής
• Πολυκυστικές ωοθήκες
• Ανεπάρκεια Ωχρινικής φάσης

Πολυκυστικές ωοθήκες

• Συμπτωματολογία: διαταραχές περιόδου, υπερανδρογοναιμία ,ακμή.
• Υπέρηχος: εικόνα πολυκυστικών ωοθηκών.
• Ο αυξημένος κίνδυνος αποβολών οφείλεται στην αντίσταση στην ινσουλίνη και στην υπερανδρογοναιμία.
• Η αγωγή με μετφορμίνη (φάρμακο για τον διαβήτη τύπου 2) μειώνει τον κίνδυνο.

Ανεπάρκεια ωχρινικής φάσης

• Η προγεστερόνη αποτελεί την ορμόνη η οποία βοηθά στην εμφύτευση του εμβρύου στην μήτρα και στην συνέχιση της εγκυμοσύνης
• Ανεπάρκεια του ωχρού σωματίου μπορεί να οδηγήσει σε ανεπάρκεια προγεστερόνης
• Διάγνωση:βιοψία ενδομητρίου
  μειωμένη ωχρινική φάση κάτω από 13 ημέρες από την αιχμή της LH
• Αντιμετώπιση: Χορήγηση προγεστερόνης 600-800mgr/ημέρα.

Έλεγχος ενδοκρινολογικών αιτίων

• Ανάλογα με το ιστορικό και την κλινική εξέταση ο έλεγχος μπορεί να περιλαμβάνει
• TSH.T3.T4,Αντιθυρεοειδικά αντισώματα
• Προλακτίνη
• Καμπύλη σακχάρου, ινσουλίνης, HbAic
• FSH.
• LH
• E2
• AMH
• Progesterone

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

• 15% των πρώιμων αποβολών πιθανά οφείλεται σε λοιμώξεις.
• Μεμονωμένες αποβολές έχουν συσχετισθεί με με λοιμώξεις από τοξόπλασμα ,χλαμύδια, ουρεόπλασμα ,λιστέρια , bacterial vaginosis.
• Οι ιοί της ερυθράς ,CMV,και HSVπροσβάλλουν απευθείας το έμβρυο και τον πλακούντα.
• Συσχέτιση με άλλες λοιμώξεις όπως και η επίπτωση των λοιμώξεων στις επαναλαμβανόμενες αποβολές χρήζει περαιτέρω έρευνας.
• Μια θεωρητική προσέγγιση είναι ότι υπάρχει η ενεργοποίηση των ανοσολογικών μηχανισμών σε έδαφος λοιμώξεων.

Γενετικοί παράγοντες Ιστορικό

• Επαναλαμβανόμενες αποβολές πρώτου τριμήνου
• Ανεμβρυικές κυήσεις
• Ιστορικό εμβρυικών ανωμαλιών
• Αυξημένη ηλικία

Χρωμοσωμιακές ανωμαλίες

• 3-5% των ζευγαριών με επαναλαμβανόμενες αποβολές
• Ένας από τους δύο γονείς έχει
  ισοζυγισμένη δομική ανωμαλία (πιο συχνές Reciprocal και Roberstonian,) που προκαλούν μη ισοζυγισμένες ανωμαλίες στο έμβρυο.
• Εμβρυικές χρωμοσωμιακές ανωμαλίες
• Ανωμαλίες στο ωάριο ή στο σπερματοζωάριο
• Πιο συχνά μονοσωμίες ή τρισωμίες
• Συχνά σποραδικές ανωμαλίες
• Έλεγχος –καρυοτυπος
• Γενετική συμβουλή
• Προεμφυτευτική διάγνωση

Ανοσολογικά αιτια

• Αυτοάνοσα νοσήματα (π.χ. Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος )
  Κίνδυνος απώλειας του εμβρύου 20% στο 2ο και 3ο τρίμηνο

Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (5%)
Προκαλεί μικροθρόμβους στο σημείο σχηματισμού του πλακούντα και διαταραχή της αιμάτωσης του εμβρύου με αποτέλεσμα αποβολή
15% με ε.α. έχουν αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα
5-10%των κυήσεων επιπλέκονται με προεκλαμψία , καθυστέρηση της ανάπτυξης του εμβρύου και πρόωρο τοκετό.

Διάγνωση αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου

• Ιστορικό
• Απώλεια εμβρύου >10 εβδομάδες
• Πρόωρος τοκετός<34 εβδομάδες λόγω
  προεκλαμψίας ή πλακουντιακής ανεπάρκειας
• Εξετάσεις
• Αντικαρδιολιπίνη IGG-IGM
• Αντιπηκτικό λύκου
• Αντι Β2 γλυκοπρωτείνη IGG-IGM
  Αντιμετώπιση
  Ασπιρίνη
  Ηπαρίνη

Θρομβοφιλία

• Ασθενείς με συγγενή ή επίκτητη θρομβοφιλία έχουν αυξημένο κίνδυνο αποβολής
• APC-R
• Leiden μετάλλαξη
• Ανεπάρκεια πρωτεΐνης C/S και ΑΤΙΙΙ
• Μετάλλαξη του γονιδίου προθρομβίνης
• Υπερομοκυστιναιμία
• Μηχανισμός δράσης
• Θρομβωτικές διεργασίες στο σημείο εμφύτευσης και δημιουργίας
  του πλακούντα
• Εμβρυική απώλεια
• Αποκόλληση πλακούντα
  καθυστέρηση ανάπτυξης εμβρύου
• Θεραπεία
• Ηπαρίνη
• Ασπιρίνη

Natural Killers cells (NK)και επαναλαμβανόμενες αποβολες

• Τα ΝΚ είναι τα κυρίαρχα κύτταρα στην μητρική ανοσολογική απάντηση στο ενδομήτριο και στην δημιουργία του πλακούντα .
• Στην ωχρινική φάση αυξάνονται ταχύτατα και αποτελούν το 30% του ενδομητρικού στρώματος.
• Στο σημείο δημιουργίας του πλακούντα γίνεται συσσώρευση των ενδομητρικών ΝΚ κυττάρων.

ΝΚ Ποιο είναι το πρόβλημα;

• Σε περιπτώσεις ενδομητρίωσης ή φλεγμονής το ανοσοποιητικό στέλνει τα ΝΚ της κυκλοφορίας και διώχνει τα ενδομητρικά ΝΚ , που προστατεύουν το έμβρυο, για να αντιμετωπίσει την φλεγμονή.
• Μερικές φορές όμως τα ΝΚ της κυκλοφορίας αναγνωρίζουν το έμβρυο ως ξένο οργανισμό και το εξουδετερώνουν.

Θεραπεία

Καμία απόλυτη ή αποδεδειγμένη θεραπεία.
Ο λόγος;

• Πιθανά δεν αντιμετωπίζουμε το αίτιο , αντιμετωπίζουμε μια κατάσταση που έχει δημιουργηθεί και οι μελέτες που έχουμε κάνει αφορούν ασθενείς με διαφορετική παθολογία.
• Έχουν χρησιμοποιηθεί για θεραπεία:
  Ανοσοσφαιρίνη (Sacks ,Αυστραλία)
  Ανοσοποίηση με λεμφοκύτταρα (Chaichan,Check) Intralipid
  Κορτιζόνη(Quenby, Andrew)
• Οι επαναλαμβανόμενες αποβολές αποτελούν μια συχνή ιατρική οντότητα που επιφέρει μεγάλη ψυχολογική επιβάρυνση στο ζευγάρι
• Απαραίτητη η σωστή ανθρώπινη και ιατρική προσέγγιση και διερεύνηση.
• Πολλά τα αναπάντητα ιατρικά ερωτήματα

Παπανικόπουλος Χριστόδουλος
Μαιευτήρας Χειρουργός Γυναικολόγος
Ειδικευμένος σε θέματα υπογονιμότητος