Ενδομητρίωση

Ενδομητρίωση

Η ενδομητρίωση είναι μια συχνά επώδυνη νόσος με χαρακτήρες χρόνιας φλεγμονής. Αποτελεί μια από τις συχνές καλοήθεις γυναικολογικές παθήσεις σε γυναίκες πριν την εμμηνόπαυση με συχνότητα περίπου 10-15%. Η πάθηση αφορά την ύπαρξη λειτουργικών ενδομήτριων αδένων και στρώματος εκτός της ενδομήτριας κοιλότητας. Δηλαδή ιστοί του εσωτερικού της μήτρας αναπτύσσονται σε άλλα όργανα.

Η ενδομητρίωση εμφανίζεται πιο συχνά στις ωοθήκες, στις σάλπιγγες και σε ιστούς εντός της πυέλου. Σπανιώτατα μπορεί να αναπτυχθεί και σε όργανα εκτός της πυέλου. Αν και καλοήθης νόσος εμφανίζει ομοιότητες με νεοπλασίες γιατί σε ορισμένες περιπτώσεις διηθεί τους ιστούς ,υποτροπιάζει μετά θεραπεία ή σπανιώτερα δίνει μεταστάσεις.
Στην ενδομητρίωση ο έκτοπος αυτός ιστός συνεχίζει να λειτουργεί παρόλο που βρίσκεται εκτός μήτρας κι έτσι κάθε μήνα δεχόμενος την επίδραση των ορμονών αναπτύσσεται, υφίσταται απόπτωση και τελικά αιμορραγεί. Kύστεις ενδομητρίωσης ή αλλιώς σοκολατοειδείς κύστεις.

Στους παρακείμενους ,από τις ενδομητριωσικές εστίες, ιστούς η ενδομητρίωση προκαλεί φλεγμονώδεις διεργασίες με αποτέλεσμα την δημιουργία ουλών που έχουν σαν συνέπεια την ανάπτυξη συμφύσεων μεταξύ παρακείμενων οργάνων και ιστών. Η ενδομητρίωση έχει σοβαρές συνέπειες τόσο στην κοινωνική και επαγγελματική ζωή των ασθενών όσο και στην ψυχολογική τους ισορροπία.

Η ενδομητρίωση αφορά το 25% των γυναικών με προβλήματα υπογονιμότητας και το 45% αυτών με χρόνια πυελική νόσο.

Η νόσος ταξινομείται σε τέσσερεις κατηγορίες-στάδια ανάλογα με την σοβαρότητα ,την επέκταση ,την εντόπιση και το μέγεθος των βλαβών.

Αυτά είναι:

α) Ελάχιστη νόσος στάδιο Ι
β) Ήπια νόσος στάδιο II
γ) Μέτρια νόσος στάδιο III
δ) Σοβαρή νόσος στάδιο IV

Δυστυχώς αυτή η κατηγοριοποίηση δεν αντικατοπτρίζει και την βαρύτητα των κλινικών συμπτωμάτων όπως το πυελικό άλγος.

Η αιτιολογία της πάθησης αυτής δεν έχει διευκρινισθεί αν και έχουν προταθεί διάφορες θεωρίες .Μια από αυτές υποστηρίζει ότι οφείλεται στην παλίνδρομη ροή του αίματος της περιόδου διαμέσου των σαλπίγγων προς την περιτοναϊκή κοιλότητα. Τα κύτταρα του ενδομητρίου που υπάρχουν στην έμμηνο ρύση προσκολλώνται με αυτόν τον τρόπο σε διάφορα όργανα ,όπως για παράδειγμα στις ωοθήκες και συνεχίζουν να αναπτύσσονται και να αιμορραγούν κάθε μήνα. Η θεωρία αυτή μειονεκτεί στο ότι δεν μπορεί να εξηγήσει την ύπαρξη ενδομητριωσικών εστιών σε απομακρυσμένα όργανα.

Επίσης και την σπανιότατη εμφάνιση της νόσου σε άνδρες ασθενείς με καρκίνο του προστάτη που υποβλήθηκαν σε ορμονοθεραπεία.
Μια δεύτερη θεωρία υποστηρίζει μεταπλασία των μεσοθηλιακών κυττάρων. Τα μεσοθηλιακά κύτταρα μετά από την επίδραση στεροειδών ορμονών ή εξωγενών σκευασμάτων διαφοροποιούνται σε λειτουργικά ενδομητρικά κύτταρα. Αυτή η θεωρία μπορεί να εξηγήσει την εμφάνιση της νόσου σε απομακρυσμένα από την μήτρα όργανα αλλά και σε γυναίκες με αμμηνόροια και σε άνδρες ασθενείς μετά από ορμονική θεραπεία.

Μια τρίτη θεωρία υποστηρίζει διασπορά ενδομητρικών κυττάρων αιματογενώς ή λεμφογενώς καθώς επίσης υπάρχει η θεωρία εμφύτευσης ενδομητρικών κυττάρων σε σημεία χειρουργικών τομών. Επίσης έχει προταθεί η ύπαρξη ανοσολογικών διεργασιών λόγω των οποίων ο οργανισμός δεν μπορεί να αναγνωρίσει ενδομητρικά κύτταρα που αναπτύσσονται εκτός της μήτρας. Τέλος υποστηρίζεται η γενετική προδιάθεση καθώς έχει παρατηρηθεί μεγαλύτερη συχνότητα της νόσου σε συγγενείς πρώτου βαθμού και σε μονοζυγωτικές δίδυμες. Παραταύτα δεν έχουν ταυτοποιηθεί συγκεκριμένα γονίδια που να εμπλέκονται στην ενδομητρίωση.

Στους παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνονται η έναρξη περιόδου σε μικρή ηλικία ,η κατανάλωση αλκοόλ, το χαμηλό σωματικό βάρος, η κακή διατροφή, οι ανωμαλίες της ανατομίας της μήτρας, η ύπαρξη συγγενών πρώτου βαθμού με ενδομητρίωση και οι άτοκες γυναίκες.
Στην συμπτωματολογία των γυναικών με ενδομητρίωση προεξάρχων σύμπτωμα είναι η δυσμηνόρροια. Πόνο στην περίοδο εμφανίζουν πολλές γυναίκες στην ενδομητρίωση όμως είναι ιδιαίτερα έντονος και εμφανίζεται αρκετά χρόνια μετά την έναρξη της περιόδου. Επίσης πόνος κατά την σεξουαλική επαφή ή πόνος κατά την λειτουργία του εντέρου ή ανωμαλίες στην εντερική λειτουργία με εμφάνιση δυσκοιλιότητας η διάρροιας.

Επίσης σε κάποιες περιπτώσεις η ενδομητρίωση ανακαλύπτεται κατά την έλεγχο από τον γυναικολόγο σε περιπτώσεις υπογονιμότητος ή τυχαία σε γυναικολογικό υπέρηχο με την ανεύρεση ενδομητριωσικής κύστης. Πέρα από την πόνο που μπορεί να επηρεάσει την καθημερινή ζωή μιας γυναίκας το δεύτερο σοβαρότερο πρόβλημα που μπορεί να προκαλέσει η ενδομητρίωση είναι η υπογονιμότητα. Το 30-40% των γυναικών με ενδομητρίωση παρουσιάζουν δυσκολία στην τεκνοποίηση. Η δυσκολία αυτή συνήθως οφείλεται στην δημιουργία συμφύσεων και στην δυσλειτουργία ή την απόφραξη των σαλπίγγων. Επίσης αναφέρεται ότι η πάθηση αυτή επηρεάζει και την ποιότητα των ωαρίων.

Διάγνωση

Η διάγνωση της ενδομητρίωσης βασίζεται αρχικά στην λήψη αναλυτικού γυναικολογικού ιστορικού όπου θα πρέπει να αξιολογηθεί από τον γυναικολόγο η ύπαρξη συμπτωμάτων όπως το χρόνιο πυελικό άλγος. Στην συνέχεια θα πρέπει να αναζητηθεί κατά την γυναικολογική εξέταση η ύπαρξη γυναικολογικών μαζών ή ευαίσθητων περιοχών στην πύελο. Η διενέργεια κοιλιακού ή για μεγαλύτερη διαγνωστική ευκρίνεια κολπικού υπερηχογραφικού ελέγχου μπορεί να ανιχνεύσει την ύπαρξη ενδομητρικών κυστών στις ωοθήκες. Όμως με τον υπερηχογραφικό έλεγχο δεν αποκαλύπτονται μικρές εστίες ενδομητρίωσης εκτός των ωοθηκών. Ο δείκτης Ca 125 είναι μία εξέταση αίματος που έχει χρησιμοποιηθεί για την διάγνωση της ενδομητρίωσης, όμως θα πρέπει να τονισθεί ότι δεν αποτελεί αξιόπιστο δείκτη διάγνωση αλλά βοηθητική εξέταση. Η λαπαροσκόπηση ,δηλαδή η εισαγωγή ενός ενδοσκοπίου από την ομφαλό υπό γενική αναισθησία αποτελεί την μόνη μέθοδο που μπορεί να ακρίβεια να θέσει την διάγνωση της νόσου. Βέβαια αποτελεί μια χειρουργική επέμβαση η οποία προτείνεται από τον γυναικολόγο μόνο εφόσον υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις για την ύπαρξη ενδομητρίωσης.

Όσον αφορά στην θεραπευτική αντιμετώπιση αυτή μπορεί να είναι φαρμακευτική η χειρουργική ανάλογα με την συμπτωματολογία ή την επιθυμία για τεκνοποίηση.
Στην φαρμακευτική θεραπεία ,αρχικά σε ύπαρξη έντονης δυσμηνόρροιας προτείνεται η χορήγηση παυσίπονων φαρμάκων ,όπως τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα ,όπως η ιμπουπροφένη.

Στην ορμονική θεραπεία ,καθώς η ενδομητρίωση είναι οιστρογονοεξαρτώμενη νόσος ,η κυκλική ανάπτυξη και αιμορραγία των ενδομητρικών εστιών μπορεί να επιβραδυνθεί με την χορήγηση ορμονικών σκευασμάτων του τύπου της ορμονικής αντισύλληψης. Με αυτόν τον τρόπο μπορεί να μειωθεί σημαντικά το πυελικό άλγος που οφείλεται σε ελαφρού η μετρίου βαθμού ενδομητρίωση.
Η αγωγή με προγεστερόνη μπορεί να αναστείλει την περίοδο και κατά συνέπεια την ανάπτυξη των ενδομητρικών εστιών .Μπορεί να έχει την μορφή είτε ενδομητρικού σπειράματος ή εμφυτεύματος ή ενέσιμης προγεστερόνης.

Μια άλλη ομάδα φαρμάκων αποτελούν τα GnRH ανάλογα ή ανταγωνιστές. Αυτά τα φάρμακα αναστέλλουν την παραγωγή των εκλυτικών ορμονών με αποτέλεσμα την μείωση των οιστρογόνων και κατά συνέπεια την συρρίκνωση των ενδμητρικών εστιών. Ουσιαστικά προκαλείται τεχνητή εμμηνόπαυση. Για την μείωση των εμμηνοπαυσιακών συμτπωμάτων όπως οι εξάψεις μπορούν να χορηγηθούν μικρές δόσεις οιστρογόνων.

Βέβαια οι ορμονικές θεραπείες μπορούν σε ορισμένες περιπτώσεις να μειώσουν τα συμπτώματα για κάποιο χρονικό διάστημα αλλά δεν αποτελούν μόνιμη θεραπεία και με την διακοπή της θεραπείας τα συμπτώματα είναι δυνατόν να επανέλθουν.
Η χειρουργική θεραπεία σε περιπτώσεις που η γυναίκα επιθυμεί να τεκνοποιήσει αναφέρεται ως συντηρητική καθώς γίνεται προσπάθεια λαπαροσκοπικής χειρουργικής αφαίρεσης των εστιών της ενδομητρίωσης αυξάνοντας με αυτόν τον τρόπο τις πιθανότητες επίτευξης εγκυμοσύνης κυρίως σε περιπτώσεις έντονου πυελικού κοιλιακού άλγους.
Ανοικτή χειρουργική επέμβαση προτείνεται σπάνια , μόνο σε περιπτώσεις που αντενδείκνυται η λαπαρασκοπική επέμβαση.

Η ολική υστερεκτομή με συνοδό αφαίρεση των ωοθηκών σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας μεν αλλά που έχουν ήδη τεκνοποιήσει ,παρουσιάζουν έντονη συμπτωματολογία μπορεί να προταθεί ως εσχάτη λύση.

Τέλος θα πρέπει να αναφερθεί ότι σε περιπτώσεις δυσκολίας τεκνοποίησης μετά την ενδελεχή ιατρική αξιολόγηση η εξωσωματική γονιμοποίηση προσφέρει σε περιπτώσεις ενδομητρίωσης πολύ καλά ποσοστά επίτευξης κύησης.

Συμπερασματικά η ενδομητρίωση αποτελεί μια συχνή καλοήθη μεν πάθηση, η οποία όμως μπορεί να ταλαιπωρήσει πολύ μια γυναίκα. Για τον λόγο αυτό γυναίκες με έντονη δυσμηνόρροια, χρόνιο πυελικό άλγος, άλγος στην σεξουαλική επαφή ή αποτυχία τεκνοποίησης πρέπει να απευθύνονται στον γυναικολόγο τους.

Παπανικόπουλος Χριστόδουλος
Μαιευτήρας Χειρουργός Γυναικολόγος
Ειδικευμένος σε θέματα υπογονιμότητος